Beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos às coberturas contratadas. ANS e especialista dão dicas para que o consumidor não caia em armadilhas e gaste mais do que deveria por um serviço ao qual ele já tem direito

Quem contrata plano de saúde sabe que consultas, exames e cirurgias são cobertas pela apólice, apesar de haver exceções. Com isso, por vezes, os consumidores acabam pagando por um serviço que está incluso convênio.

A aposentada Matilde Rodrigues quase teve de desembolsar cerca de R$ 500 ao procurar tratamento para catarata. “Ao tentar marcar exames de catarata, a clínica me informou que, dentre os exames solicitados, dois não eram cobertos pelo plano de saúde”, conta.

Segundo o advogado especialista em direito do consumidor Welder Lima, o que ocorre, em alguns casos, é que as clínicas se aproveitam da situação de vulnerabilidade dos pacientes com plano de saúde para ganhar mais. “Fica uma coisa mal explicada, uma falha na prestação de serviço que é o direito que o paciente tem de ter todas as informações de modo preciso”, alerta.

O fato aconteceu, novamente, quando a aposentada foi agendar a cirurgia de catarata e foi informada pela clínica que deveria pagar alguns procedimentos. “Nos dois casos, eu entrei em contato com o plano de saúde e fui informada de que havia, sim, cobertura, marquei os exames em outra clínica e fiz pelo plano. Para a cirurgia, o plano de saúde me informou que só não haveria cobertura se os procedimentos fossem opcionais, podendo escolher entre o de cobertura do plano ou o oferecido pela clínica”, relata Matilde.

Existe uma diferença entre um procedimento necessário, que solucione o problema de saúde, e um que tenha opções a mais para o paciente. Em todo caso, quando se deparar com essa situação, o paciente deve procurar o plano de saúde para saber se, de fato, não há cobertura.
Quando for necessário utilizar especificamente o item ou o procedimento indicado para o paciente, o plano de saúde deve dar a cobertura mesmo que não esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em casos opcionais, o consumidor deve avaliar a situação. “Se for algo opcional, e isso tem que ficar bem claro para o paciente, ele não é obrigado a pagar a diferença para utilizar um item que vai além do que o valor que o plano de saúde cobre”, explica o especialista Welder.

O que fazer?
A ANS, responsável por regular e fiscalizar as operadoras de plano de saúde, não tem atribuição legal de supervisionar prestadores de serviços como hospitais, clínicas e profissionais de saúde. No entanto, quando houver cobrança extra ou indevida, a reguladora orienta o beneficiário a entrar em contato com a operadora do plano para expor a situação. Caso o problema não seja resolvido, é possível registrar reclamação por meio dos canais de atendimento ao consumidor da ANS.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante ao cliente o direito à informação adequada e clara sobre serviço contratado. Além de proteger contra métodos comerciais coercitivos ou desleais. “No caso das clínicas que cobram a mais ou não explicam certo, trata-se de uma prática desleal induzindo o consumidor ao erro”, explica Welder.

O advogado indica para o consumidor entender o método proposto para o tratamento junto com o médico e verificar a cobertura com o plano de saúde. “É sempre importante que ele faça o contato com o convênio antes de efetuar os pagamentos por fora, para esclarecer as dúvidas”, ressalta.

Se o plano de saúde recusar a cobertura, o beneficiário pode entrar na Justiça para que o convênio pague ou faça o ressarcimento de valores, eventualmente, desembolsados. Segundo o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT), caso a pessoa identifique a prática pelo profissional de saúde, ela deve fazer denúncia na delegacia ou para o próprio ministério, a fim de verificar a prática de crime.

Entenda a cobertura
De acordo com a ANS, as operadoras de convênios de saúde são obrigadas a oferecer tudo o que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde aos planos comercializados desde janeiro de 1999 e aos planos antigos adaptados, adquiridos antes e ajustados legalmente.

A agência defende que o atendimento deve ser garantido dentro dos prazos máximos estabelecidos, e o beneficiário não deve pagar por serviços referentes às assistências médicas prestadas inclusos na cobertura do plano de saúde.

“É importante destacar que os procedimentos com cobertura obrigatória, conforme a RN nº 465/2021, também têm assegurada a cobertura de todas as taxas, materiais, contrastes e medicamentos, entre outros, necessários para a sua execução, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), devendo ser respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre operadora e prestadores de serviços de saúde”, informou a ANS.

Fale com a ANS

Para tirar de dúvidas e registrar reclamações, a agência reguladora disponibiliza os seguintes canais de atendimento ao consumidor:
» Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira,
das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.
» Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105.