Por Bruno Barchi
Muniz | LBM Advogados
A Quarta Turma do STJ acolheu
recurso de uma operadora de plano de saúde para, mantendo a
disposição contratual, permitir coparticipação do segurado em até
50% do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número
de consultas ou sessões de fisioterapia.
No caso analisado, uma beneficiária
portadora de paralisia infantil pretendia cobertura ilimitada de
consultas e fisioterapia, sem a coparticipação anotada em contrato,
posto que a operadora somente cobriria integralmente o limite de
dez sessões de fisioterapia e cinco consultas ortopédicas a cada
ano, fato que prejudicaria o adequado tratamento à paciente.
Em primeira instância foi mantida a
cláusula de coparticipação, mas o TJ/SP, em recurso, determinou a
anulação da cláusula, fazendo com que o plano de saúde arcasse com
o custeio integral, pois, do contrário, haveria desvantagem
exagerada à paciente/consumidora.
O caso foi levado ao STJ e os
ministrou entenderam por revalidar a decisão de primeira instância,
mantendo a cláusula. No entender do relator, Luis Felipe Salomão,
seguido pelos demais, a divisão do custeio entre plano e paciente,
à razão de 50%, não caracterizaria financiamento integral do
procedimento por parte do usuário, nem vedação de acesso aos
serviços, coisa que seria vedada pela legislação consumerista.
Ao final, ele consignou que anular
a cláusula equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para
regime integral, permitindo-o arcar com valores reduzidos de
mensalidade e tomando serviço ampliado, gerando desequilíbrio
contratual e onerando desproporcionalmente a operadora.
Já tivemos a oportunidade de tratar
sobre temas de coparticipação anteriormente e talvez seja dos temas
mais complexos a se analisar.
Isso porque essa cláusula deve ser
observada sempre sob o prisma da onerosidade excessiva, de modo a
não se poder criar uma regra geral aplicável a qualquer caso.
Somente com o exame de cada caso
concreto é que poderá se verificar se a coparticipação está ou não
inviabilizando o necessário tratamento, incidindo na hipótese legal
que impede a imposição de restrição de acesso a serviços, ou se é
válida, sendo espécie de contratual autorizada, hipótese aplicada
justamente para baratear e ampliar o acesso a serviços de plano de
saúde.