A Constituição de 1988 é um marco em
relação aos direitos sociais. Com a sua promulgação, a área da
saúde começou a ser entendida e estruturada não apenas de forma a
assegurar à sobrevivência humana, mas como direito natural do
cidadão ao bem estar integral, conforme determinação da Organização
Mundial de Saúde (OMS), implicando, isto, em um conjunto articulado
de condições de vida biológica, psicológica, cultural, social e
ambiental.
O Sistema Único de Saúde tem como umde
seus princípios definidos na Constituição Federal, a participação
social nadescentralização e democratização no modo de gestão da
saúde. Objetivandoprovocar inovações nas políticas gerenciais e de
produção de saúde.
“O SUS vem se construindo socialmente
através de mudanças incrementais lentas realizadas através de
normas operacionais. Mas vai se consolidando uma percepção de que é
necessário aprofundar esse processo de reforma. Parece ser o
sentido da discussão nacional do Pacto de Gestão”...” É necessário
promover mudanças mais profundas no que superem o modelo de
incrementalismo lento que vem se dando através dos ajustes das
normas operacionais. É hora de uma reforma mais radical. É hora de
mudar com coragem; mudar para continuar avançando.” (Mendes & Silva
2004 p.76)
O passo inicial para o desafio
de uma administração participativa foi sem dúvida a formação dos
Conselhos de saúde Nacional, Estaduais e as Conferências de Saúde,
com a participação de trabalhadores da saúde, gestores e usuários
das três instâncias do governo, de forma paritária. Mesmo assim o
envolvimento e comprometimento desses participantes ainda é muito
pequena na gestão. O novo modelo de gestão “participativa” é bem
ousado e tem como base fundamental a corresponsabilização entre
usuários, trabalhadores e gestores, propondo aos profissionais o
desafio de superar limites e experimentar novas formas de
organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de
poder. Este modelo de gestão é centrado no trabalho em equipe, na
construção coletiva garantindo que o poder seja de
fatocompartilhado, por meio de análises, decisões e avaliações
construídas coletivamenteque sejam eficientes.
... A função de uma administração
pública eficiente, eficaz e efetiva passa a ser de valor
estratégico para criar as condições do desenvolvimento sustentado,
bem como para proteger o patrimônio público, confirmando a tese de
que “seja público o que de fato é público.”(BELATO, 2005, p.
42).
A Gestão Participativa fundamenta-se
na participação efetiva de todas as pessoas e grupos que fazem
parte da organização e que de alguma forma, influenciam o processo
de tomada de decisão e contribuem para aumentar a qualidade das
decisões e da administração, assim como a satisfação e motivação
das pessoas. Neste contexto busca-se analisar os efeitos de uma
gestão participativa de qualidade no âmbito municipal.
A escolha desse tema foi movido pelo
interesse de apresentar o valor real efetivo de uma gestão nos
serviços e saúde centrada na participação. Além de apresentar
diretrizes para o desenvolvimento de uma gestão participativa que
objetive promover melhorias nos serviços prestados a sociedade.
Auxiliando os gestores, os técnicos e os conselheiros do SUS na
compreensão de instrumentos de gestão racionalizadores do processo
de planejamento em saúde nas esferas gestoras.
A proposta deste artigo é contribuir
com as organizações públicas especialmente municipal e a sociedade,
na articulação de uma nova forma de gestão, centrada na qualidade
de vida das pessoas e do seu ambiente e melhorar a relação da
equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus
núcleos sociais primários, as famílias.
O trabalho que se apresenta é uma
contribuição ao oportuno debate de Gestão pública que se faz em
âmbito nacional, buscando oferecer maior conhecimento para os
gestores públicos e a sociedade como um todo. A compreensão de que
o maior desafio do gestor público brasileiro é de natureza
gerencial fez com que se buscasse, um novo modelo focado em
resultados e orientado para o cidadão: a gestão participativa.
Histórico da saúde no Brasil
Nos tempos de colônia, a saúde no
Brasil praticamente inexistiu. Com a chegada da família real
portuguesa em 1808, as necessidades da corte forçaram a criação das
primeiras escolas de medicina do país sendo essas as únicas medidas
governamentais até a República. Somente no governo de Rodrigues
Alves em 1902 ocorreu a primeira medida sanitarista no Brasil por
Oswaldo Cruz, o que ocasionou a revolta da vacina.
Pouco foi feito em relação à saúde
depois desse período, somente com a revolução industrial, que
formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-se a
discutir um modelo de assistência médica para a população pobre.
Assim, em 1923, surge a lei Eloi Chaves, criando as Caixas de
Aposentadoria e Pensão. Esse modelo começa a mudar a partir da
Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas toma o poder, onde é
criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são
substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs),
que, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por
empresas como as antigas caixas.
Durante a transição
democrática,finalmente a saúde pública passa a ter uma fiscalização
da sociedade. Em 1981,ainda sob a égide dos militares, é criado o
Conselho Consultivo deAdministração da Saúde Previdenciária
(Conasp). Com o fim do regime militar,surgem outros órgãos que
incluem a participação da sociedade civil como o Conselho Nacional
dos Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional
dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems). Nesse mesmo
períodosurgem os convênios médicos e ao lado dessas mudanças, os
constituintes da transição democrática começaram a criar um novo
sistema de saúde, que mudou os parâmetros da saúde pública no
Brasil, o SUS.
A Constituição de 1988 mudou o modelo
da saúde no Brasil. Antes, saúde pública era apenas para os
incluídos. Os indigentes ou mesmo quem não colaborava com o Inamps
(Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social)
não podia ser atendido pelos órgãos públicos. Ficavam na mão dos
particulares ou das fundações filantrópicas. O SUSuniversalizou o
atendimento, não importando a classe social, todos podem e devem
ser atendidos de acordo com a sua necessidade e de graça. Em
harmonia com os princípios constitucionais, a Lei Orgânica da Saúde
(Lei 9.080/90) definiu Sistema Único de Saúde - SUS como o conjunto
de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições
públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta
e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
Conferências e conselhos de saúde
As conferências nacionais de Saúde são
espaços destinados a analisar os avanços e retrocessos do SUS e a
propordiretrizes para a formulação das políticas de saúde. Elas
contam com a participação de representantes de diversos segmentos
da sociedade e,atualmente, são realizadas a cada quatro anos. A 1ª
Conferência Nacional de Saúde foi realizada em novembro de 1941e a
última edição do evento, a 13º Conferência Nacional de Saúde, em
novembro de 2007. Conferências estaduais e municipais antecedem a
Conferência Nacional e são realizadas em todo o país.Elas tratam
dos mesmos temas já previstos para a etapa nacional e servem para
discutir e aprovar propostas prévias que contribuam com as
políticas de saúde e que serão levadas, posteriormente, para
discussão mais ampla durante a Conferência Nacional.
A 8ª Conferência Nacional de
Saúde, realizada em 1986, já no período da Nova República, foi uma
das mais marcantes e determinantes: marca o momento em que as
mudanças ganham contornos claros, ao ampliar o espectro de atores
envolvidos e explicitar em seu relatório as diretrizes para a
reorganização do sistema. Somente daí passou-se a ter a
participação de representantes de trabalhadores e organizações da
sociedade civil e foram precedidas por conferências preparatórias
em alguns estados e
municípios, o caráter de espaço público das conferências se
ampliou. Nas esferas estadual e municipal as conferências foram
instituídas pela Lei n. 8142/1990, e começaram a se disseminar a
partir das conferências preparatórias.Uma das proposições da 8ª
conferência é a resolução de número 13, do tema 1, que
propunha:
“[...] resultar na criação de um
Sistema Único de Saúde que efetivamente represente a construção de
um novo arcabouço institucional, separando totalmente saúde de
previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária...Na medida em
que as leis e regulamentações não detalharam o que deve ser e como
deve funcionar uma CNS, as próprias conferências deliberaram a
respeito, criando mais uma imagem-objetivo, mais um ideal a
alcançar, do que uma realidade de fato. Os delegados presentes nas
conferências decidiram por conferir um caráter deliberativo às CNS,
estabelecendo uma
legitimidade na ausência de uma legalidade... ” Relatório 8ª
conferencia de saúde. P. 112-113
O objetivo das conferências é analisar
a situação de saúde e estabelecer diretrizes. Estabelecer
diretrizes significa indicar caminhos para atingir objetivos
definidos como fundamentais para que sejam atendidas as
necessidades expressas pela população e alterada a situação de
saúde identificada no momento da realização da conferência. Isso
envolve o debate entre os representantes dos diferentes grupos de
interesse e a construção de acordos sobre aspectos que devem ser
considerados prioritários na definição das ações do sistema.
“A participação social será garantida
através do controle da cidadania organizada sobre o SUS, nas suas
diversas instâncias territoriais. Isso envolverá Conselhos Locais
de Saúde, Conselhos Municipais de Saúde e Plenárias Microrregionais
de Saúde e as respectivas Conferências.”(MENDES e PESTANA 2004
p.51)
O CNS é um órgão vinculado ao
Ministério da Saúde composto por representantes de entidades e
movimentos representativos de usuários, entidades representativas
de trabalhadores da área da saúde, governo e prestadores de
serviços de saúde, sendo o seu Presidente eleito entre os membros
do Conselho. É competência do Conselho, dentre outras, aprovar o
orçamento da saúde assim como, acompanhar a sua execução
orçamentária. Também cabe ao pleno do CNS a responsabilidade de
aprovar a cada quatro anos o Plano Nacional de Saúde.
Pacto de gestão
A partir da nova Constituição da
República, várias iniciativas institucionais, legais e comunitárias
foram criando as condições de viabilização plena do direito à
saúde. Destacam-se, neste sentido, no âmbito jurídico
institucional, as chamadas Leis Orgânicas da Saúde (Nº 8.080/90 e
8.142/90), o Decreto Nº 99.438/90 e as Normas Operacionais Básicas
(NOB). Estas, por sua vez, voltam-se mais direta e imediatamente,
para a definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam
a operacionalidade do SUS. Prioridade primordial das NOBs é
promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público
municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção a
saúde dos seus munícipes, com a conseqüente redefinição das
responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União,
avançando na consolidação dos princípios do SUS.
“Há a constatação de que a população e
os cidadãos organizados exigem muito mais do que o Estado pode
oferecer. A lacuna que assim se cria, não é apenas fiscal, nem
apenas política, é também administrativa” (Bresser Pereira,
2003)
A NOB 01/96 foi substituida pelo Pacto
de Gestão, que estabelece as responsabilidades claras de cada Ente
Federado de forma a diminuir as competências concorrentes, e a
tornar mais claro quem deve fazer o quê, contribuindo assim, para o
fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Esse
pacto parte do presuposto de que o Brasil é um país com muitas
diferenças regionais, e que é preciso avançar na regionalização e
descentralização do SUS, a partir de uma unidade de princípios e
uma
diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Os
valores que norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo
dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de
vínculos solidários, a participação coletiva no processo
de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
“... As ações locais de
desenvolvimento não podem ser monopólio do poder público. Este deve
atuar como articulador e facilitador de ações, que só serão
eficazes quando representativas de um projeto de desenvolvimento
apropriado pela sociedade.”Tenório(2008,p. 150)
O Pacto radicaliza a descentralização
de atribuições do Ministério da Saúde para os Estados e, destes,
para os Municípios, promovendo um choque de descentralização,
acompanhado da desburocratização dos processos normativos, reforça
a territorialização da saúde como base para a organização dos
sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo
colegiados de gestão regional, explicita as diretrizes para o
financiamento público tripartite: busca critérios de alocação
eqüitativa dos recursos; reforça os mecanismos de transferência
fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o
financiamento federal e estabelece relações contratuais entre os
entes federativos. Estabelece as Diretrizes para a gestão do SUS,
com ênfase na: Descentralização, Regionalização, Financiamento,
Programação Pactuada e Integrada, Regulação; Participação e
Controle Social; Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na
Saúde.
“Para que a regionalização cooperativa
se implante deverá haver uma modelagem do SUS nos espaços
institucional, gerencial, logístico e democrático... O
financiamento do custeio da regionalização cooperativa será
tripartite e realizado de acordo com o princípio da eqüidade. Isso
significará desenvolver e aplicar um índice de necessidades em
saúde”.(Mendes 2004 p. 75)
As instâncias básicas para a
viabilização dos propósitos integradores e harmonizadores são os
Fóruns de Negociação, integrados pelos gestores Municipal, Estadual
e Federal da população nos serviços de saúde é uma das ferramentas
que deve ser utilizada. No entanto, para Vasconcelos (2004), quase
todos os gestores, embora enfatizem em seus discursos a necessidade
da ação educativa e da promoção da saúde, pouco se tem investido em
uma política consistente, que permita a difusão do saber da
educação popular como meio de garantir a participação dos usuários
no processo de gestão dos serviços de saúde. . Com a implantação da
NOB-SUS 96, NOB-RH e o Pacto de Gestão que prima por qualificação
permanente e reconhecimento do potencial dos profissionais, entre
outros princípios, espera-se que o SUS seja de fato implantado
visando as funções estratégicas essenciais que são: informação em
saúde e responsabilidade regulatória para uma melhor organização e
gestão do sistema.
A utilização de indicadores de saúde é
fundamental para o estabelecimento da qualidade nos serviços de
saúde. São instrumentos gerenciais de mensuração, sem o qual é
impossível a avaliação criteriosa de qualidade ou produtividade.
Eles avaliam aspectos da estrutura, processo e resultado na gestão
da qualidade dos serviços. Assim os gestores de municípios que
aderiram Gestão Plena de Atenção Básica ou a Gestão Plena do
Sistema Municipal contam com vários instrumentos obrigatórios e que
auxiliam
para o alcance da qualidade e eficiência nos serviços de saúde,
tais como: Agenda de saúde, plano de saúde, Quadro de metas, Plano
Diretor de Regionalização (PDR), Programação Pactuada Integrada
(PPI) e o relatório de gestão. É preciso desenvolver rotinas de
monitoramento e de avaliação de desempenho das atividades previstas
na PPI e nos planos de saúde. Dessa forma, pode-se obter um
diagnóstico analítico para desenvolver estratégias e iniciativas de
tomada de decisões, fortalecendo as capacidades de planejamento e
de organização de sistemas estaduais, regionais e municipais sem
perder de vista a desejável flexibilidade e o incentivo à
criatividade na gestão do sistema.
Os montantes orçamentários destinados
ao SUS, mesmo após o cumprimento da emenda n° 29, são
constitucionalmente os montantes mínimos. E atualmente os montantes
que são repassados para os gestores de secretarias estaduais e
municipais são insuficientes, fazendo com que sofram pressões dos
prestadores, da população usuária e dos profissionais, para
romperem prioridades definidas nos planos de saúde e aplicarem
recursos em demandas prementes, em qualquer nível de complexidade,
e a dar prioridade aos municípios-pólos em detrimento dos demais. A
efetiva autonomia do secretário de saúde nas ações, sem
interferência direta do prefeito no planejamento das
despesas, e sem a prática dos desvios de verbas comumente vistos
também influenciam no processo de gestão.
O papel da liderança dos gestores é
fundamental ao êxito da gestão participativa para criar um ambiente
adequado ao florescimento das idéias, eliminando os obstáculos à
criação e, principalmente, indicando a direção e os rumos que a
organização está tomando em sua estratégia, para melhor direcionar
os esforços de todos. Pois a esse tipo de gestão proporciona ganhos
tanto para a gestão quanto para o usuário; aumenta a qualidade e
quantidade dos serviços prestados; satisfação dos profissionais e
da sociedade; melhor alocação dos recursos públicos; melhor
qualidade de vida da população; menor sobrecarga para o gestor e
compromisso de todos.
Contudo, espera-se que a
co-participação entre gestores, profissionais e usuários seja algo
mais prático e que ela possa gerar discussões, avaliações e a
implementação de serviços de saúde consistentes e adequados às
necessidades de saúde da população de cada cidade, seja nas ações
de prevenção, promoção ou recuperação, seja nos níveis primário,
secundário e terciário de assistência, seja nas esferas
municipal,
estadual ou federal.
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