Por Bruno Barchi Muniz | LBM Advogados

A Quarta Turma do STJ acolheu recurso de uma operadora de plano de saúde para, mantendo a disposição contratual, permitir coparticipação do segurado em até 50% do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número de consultas ou sessões de fisioterapia.

No caso analisado, uma beneficiária portadora de paralisia infantil pretendia cobertura ilimitada de consultas e fisioterapia, sem a coparticipação anotada em contrato, posto que a operadora somente cobriria integralmente o limite de dez sessões de fisioterapia e cinco consultas ortopédicas a cada ano, fato que prejudicaria o adequado tratamento à paciente.

Em primeira instância foi mantida a cláusula de coparticipação, mas o TJ/SP, em recurso, determinou a anulação da cláusula, fazendo com que o plano de saúde arcasse com o custeio integral, pois, do contrário, haveria desvantagem exagerada à paciente/consumidora.

O caso foi levado ao STJ e os ministrou entenderam por revalidar a decisão de primeira instância, mantendo a cláusula. No entender do relator, Luis Felipe Salomão, seguido pelos demais, a divisão do custeio entre plano e paciente, à razão de 50%, não caracterizaria financiamento integral do procedimento por parte do usuário, nem vedação de acesso aos serviços, coisa que seria vedada pela legislação consumerista.

Ao final, ele consignou que anular a cláusula equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para regime integral, permitindo-o arcar com valores reduzidos de mensalidade e tomando serviço ampliado, gerando desequilíbrio contratual e onerando desproporcionalmente a operadora.

Já tivemos a oportunidade de tratar sobre temas de coparticipação anteriormente e talvez seja dos temas mais complexos a se analisar.

Isso porque essa cláusula deve ser observada sempre sob o prisma da onerosidade excessiva, de modo a não se poder criar uma regra geral aplicável a qualquer caso.

Somente com o exame de cada caso concreto é que poderá se verificar se a coparticipação está ou não inviabilizando o necessário tratamento, incidindo na hipótese legal que impede a imposição de restrição de acesso a serviços, ou se é válida, sendo espécie de contratual autorizada, hipótese aplicada justamente para baratear e ampliar o acesso a serviços de plano de saúde.