A Constituição de 1988 é um marco em relação aos direitos sociais. Com a sua promulgação, a área da saúde começou a ser entendida e estruturada não apenas de forma a assegurar à sobrevivência humana, mas como direito natural do cidadão ao bem estar integral, conforme determinação da Organização Mundial de Saúde (OMS), implicando, isto, em um conjunto articulado de condições de vida biológica, psicológica, cultural, social e ambiental.
O Sistema Único de Saúde tem como umde seus princípios definidos na Constituição Federal, a participação social nadescentralização e democratização no modo de gestão da saúde. Objetivandoprovocar inovações nas políticas gerenciais e de produção de saúde.
“O SUS vem se construindo socialmente através de mudanças incrementais lentas realizadas através de normas operacionais. Mas vai se consolidando uma percepção de que é necessário aprofundar esse processo de reforma. Parece ser o sentido da discussão nacional do Pacto de Gestão”...” É necessário promover mudanças mais profundas no que superem o modelo de incrementalismo lento que vem se dando através dos ajustes das normas operacionais. É hora de uma reforma mais radical. É hora de mudar com coragem; mudar para continuar avançando.” (Mendes & Silva 2004 p.76)
O passo inicial para o desafio de uma administração participativa foi sem dúvida a formação dos Conselhos de saúde Nacional, Estaduais e as Conferências de Saúde, com a participação de trabalhadores da saúde, gestores e usuários das três instâncias do governo, de forma paritária. Mesmo assim o envolvimento e comprometimento desses participantes ainda é muito pequena na gestão. O novo modelo de gestão “participativa” é bem ousado e tem como base fundamental a corresponsabilização entre usuários, trabalhadores e gestores, propondo aos profissionais o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder. Este modelo de gestão é centrado no trabalho em equipe, na construção coletiva garantindo que o poder seja de fatocompartilhado, por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamenteque sejam eficientes.
... A função de uma administração pública eficiente, eficaz e efetiva passa a ser de valor estratégico para criar as condições do desenvolvimento sustentado, bem como para proteger o patrimônio público, confirmando a tese de que “seja público o que de fato é público.”(BELATO, 2005, p. 42).
A Gestão Participativa fundamenta-se na participação efetiva de todas as pessoas e grupos que fazem parte da organização e que de alguma forma, influenciam o processo de tomada de decisão e contribuem para aumentar a qualidade das decisões e da administração, assim como a satisfação e motivação das pessoas. Neste contexto busca-se analisar os efeitos de uma gestão participativa de qualidade no âmbito municipal.
A escolha desse tema foi movido pelo interesse de apresentar o valor real efetivo de uma gestão nos serviços e saúde centrada na participação. Além de apresentar diretrizes para o desenvolvimento de uma gestão participativa que objetive promover melhorias nos serviços prestados a sociedade. Auxiliando os gestores, os técnicos e os conselheiros do SUS na compreensão de instrumentos de gestão racionalizadores do processo de planejamento em saúde nas esferas gestoras.
A proposta deste artigo é contribuir com as organizações públicas especialmente municipal e a sociedade, na articulação de uma nova forma de gestão, centrada na qualidade de vida das pessoas e do seu ambiente e melhorar a relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários, as famílias.
O trabalho que se apresenta é uma contribuição ao oportuno debate de Gestão pública que se faz em âmbito nacional, buscando oferecer maior conhecimento para os gestores públicos e a sociedade como um todo. A compreensão de que o maior desafio do gestor público brasileiro é de natureza gerencial fez com que se buscasse, um novo modelo focado em resultados e orientado para o cidadão: a gestão participativa.
Histórico da saúde no Brasil
Nos tempos de colônia, a saúde no Brasil praticamente inexistiu. Com a chegada da família real portuguesa em 1808, as necessidades da corte forçaram a criação das primeiras escolas de medicina do país sendo essas as únicas medidas governamentais até a República. Somente no governo de Rodrigues Alves em 1902 ocorreu a primeira medida sanitarista no Brasil por Oswaldo Cruz, o que ocasionou a revolta da vacina.
Pouco foi feito em relação à saúde depois desse período, somente com a revolução industrial, que formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-se a discutir um modelo de assistência médica para a população pobre. Assim, em 1923, surge a lei Eloi Chaves, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensão. Esse modelo começa a mudar a partir da Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas toma o poder, onde é criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por empresas como as antigas caixas.
Durante a transição democrática,finalmente a saúde pública passa a ter uma fiscalização da sociedade. Em 1981,ainda sob a égide dos militares, é criado o Conselho Consultivo deAdministração da Saúde Previdenciária (Conasp). Com o fim do regime militar,surgem outros órgãos que incluem a participação da sociedade civil como o Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems). Nesse mesmo períodosurgem os convênios médicos e ao lado dessas mudanças, os constituintes da transição democrática começaram a criar um novo sistema de saúde, que mudou os parâmetros da saúde pública no Brasil, o SUS.
A Constituição de 1988 mudou o modelo da saúde no Brasil. Antes, saúde pública era apenas para os incluídos. Os indigentes ou mesmo quem não colaborava com o Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) não podia ser atendido pelos órgãos públicos. Ficavam na mão dos particulares ou das fundações filantrópicas. O SUSuniversalizou o atendimento, não importando a classe social, todos podem e devem ser atendidos de acordo com a sua necessidade e de graça. Em harmonia com os princípios constitucionais, a Lei Orgânica da Saúde (Lei 9.080/90) definiu Sistema Único de Saúde - SUS como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
Conferências e conselhos de saúde
As conferências nacionais de Saúde são espaços destinados a analisar os avanços e retrocessos do SUS e a propordiretrizes para a formulação das políticas de saúde. Elas contam com a participação de representantes de diversos segmentos da sociedade e,atualmente, são realizadas a cada quatro anos. A 1ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada em novembro de 1941e a última edição do evento, a 13º Conferência Nacional de Saúde, em novembro de 2007. Conferências estaduais e municipais antecedem a Conferência Nacional e são realizadas em todo o país.Elas tratam dos mesmos temas já previstos para a etapa nacional e servem para discutir e aprovar propostas prévias que contribuam com as políticas de saúde e que serão levadas, posteriormente, para discussão mais ampla durante a Conferência Nacional.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, já no período da Nova República, foi uma das mais marcantes e determinantes: marca o momento em que as mudanças ganham contornos claros, ao ampliar o espectro de atores envolvidos e explicitar em seu relatório as diretrizes para a reorganização do sistema. Somente daí passou-se a ter a participação de representantes de trabalhadores e organizações da sociedade civil e foram precedidas por conferências preparatórias em alguns estados e
municípios, o caráter de espaço público das conferências se ampliou. Nas esferas estadual e municipal as conferências foram instituídas pela Lei n. 8142/1990, e começaram a se disseminar a partir das conferências preparatórias.Uma das proposições da 8ª conferência é a resolução de número 13, do tema 1, que propunha:
“[...] resultar na criação de um Sistema Único de Saúde que efetivamente represente a construção de um novo arcabouço institucional, separando totalmente saúde de previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária...Na medida em que as leis e regulamentações não detalharam o que deve ser e como deve funcionar uma CNS, as próprias conferências deliberaram a respeito, criando mais uma imagem-objetivo, mais um ideal a alcançar, do que uma realidade de fato. Os delegados presentes nas conferências decidiram por conferir um caráter deliberativo às CNS, estabelecendo uma
legitimidade na ausência de uma legalidade... ” Relatório 8ª conferencia de saúde. P. 112-113
O objetivo das conferências é analisar a situação de saúde e estabelecer diretrizes. Estabelecer diretrizes significa indicar caminhos para atingir objetivos definidos como fundamentais para que sejam atendidas as necessidades expressas pela população e alterada a situação de saúde identificada no momento da realização da conferência. Isso envolve o debate entre os representantes dos diferentes grupos de interesse e a construção de acordos sobre aspectos que devem ser considerados prioritários na definição das ações do sistema.
“A participação social será garantida através do controle da cidadania organizada sobre o SUS, nas suas diversas instâncias territoriais. Isso envolverá Conselhos Locais de Saúde, Conselhos Municipais de Saúde e Plenárias Microrregionais de Saúde e as respectivas Conferências.”(MENDES e PESTANA 2004 p.51)
O CNS é um órgão vinculado ao Ministério da Saúde composto por representantes de entidades e movimentos representativos de usuários, entidades representativas de trabalhadores da área da saúde, governo e prestadores de serviços de saúde, sendo o seu Presidente eleito entre os membros do Conselho. É competência do Conselho, dentre outras, aprovar o orçamento da saúde assim como, acompanhar a sua execução
orçamentária. Também cabe ao pleno do CNS a responsabilidade de aprovar a cada quatro anos o Plano Nacional de Saúde.
Pacto de gestão
A partir da nova Constituição da República, várias iniciativas institucionais, legais e comunitárias foram criando as condições de viabilização plena do direito à saúde. Destacam-se, neste sentido, no âmbito jurídico institucional, as chamadas Leis Orgânicas da Saúde (Nº 8.080/90 e 8.142/90), o Decreto Nº 99.438/90 e as Normas Operacionais Básicas (NOB). Estas, por sua vez, voltam-se mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade do SUS. Prioridade primordial das NOBs é promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção a saúde dos seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.
“Há a constatação de que a população e os cidadãos organizados exigem muito mais do que o Estado pode oferecer. A lacuna que assim se cria, não é apenas fiscal, nem apenas política, é também administrativa” (Bresser Pereira, 2003)
A NOB 01/96 foi substituida pelo Pacto de Gestão, que estabelece as responsabilidades claras de cada Ente Federado de forma a diminuir as competências concorrentes, e a tornar mais claro quem deve fazer o quê, contribuindo assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Esse pacto parte do presuposto de que o Brasil é um país com muitas diferenças regionais, e que é preciso avançar na regionalização e descentralização do SUS, a partir de uma unidade de princípios e uma
diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Os valores que norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo
de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
“... As ações locais de desenvolvimento não podem ser monopólio do poder público. Este deve atuar como articulador e facilitador de ações, que só serão eficazes quando representativas de um projeto de desenvolvimento apropriado pela sociedade.”Tenório(2008,p. 150)
O Pacto radicaliza a descentralização de atribuições do Ministério da Saúde para os Estados e, destes, para os Municípios, promovendo um choque de descentralização, acompanhado da desburocratização dos processos normativos, reforça a territorialização da saúde como base para a organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional, explicita as diretrizes para o financiamento público tripartite: busca critérios de alocação eqüitativa dos recursos; reforça os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal e estabelece relações contratuais entre os entes federativos. Estabelece as Diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na: Descentralização, Regionalização, Financiamento, Programação Pactuada e Integrada, Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.
“Para que a regionalização cooperativa se implante deverá haver uma modelagem do SUS nos espaços institucional, gerencial, logístico e democrático... O financiamento do custeio da regionalização cooperativa será tripartite e realizado de acordo com o princípio da eqüidade. Isso significará desenvolver e aplicar um índice de necessidades em saúde”.(Mendes 2004 p. 75)
As instâncias básicas para a viabilização dos propósitos integradores e harmonizadores são os Fóruns de Negociação, integrados pelos gestores Municipal, Estadual e Federal da população nos serviços de saúde é uma das ferramentas que deve ser utilizada. No entanto, para Vasconcelos (2004), quase todos os gestores, embora enfatizem em seus discursos a necessidade da ação educativa e da promoção da saúde, pouco se tem investido em uma política consistente, que permita a difusão do saber da educação popular como meio de garantir a participação dos usuários no processo de gestão dos serviços de saúde. . Com a implantação da NOB-SUS 96, NOB-RH e o Pacto de Gestão que prima por qualificação permanente e reconhecimento do potencial dos profissionais, entre outros princípios, espera-se que o SUS seja de fato implantado visando as funções estratégicas essenciais que são: informação em saúde e responsabilidade regulatória para uma melhor organização e gestão do sistema.
A utilização de indicadores de saúde é fundamental para o estabelecimento da qualidade nos serviços de saúde. São instrumentos gerenciais de mensuração, sem o qual é impossível a avaliação criteriosa de qualidade ou produtividade. Eles avaliam aspectos da estrutura, processo e resultado na gestão da qualidade dos serviços. Assim os gestores de municípios que aderiram Gestão Plena de Atenção Básica ou a Gestão Plena do Sistema Municipal contam com vários instrumentos obrigatórios e que auxiliam
para o alcance da qualidade e eficiência nos serviços de saúde, tais como: Agenda de saúde, plano de saúde, Quadro de metas, Plano Diretor de Regionalização (PDR), Programação Pactuada Integrada (PPI) e o relatório de gestão. É preciso desenvolver rotinas de monitoramento e de avaliação de desempenho das atividades previstas na PPI e nos planos de saúde. Dessa forma, pode-se obter um diagnóstico analítico para desenvolver estratégias e iniciativas de tomada de decisões, fortalecendo as capacidades de planejamento e de organização de sistemas estaduais, regionais e municipais sem perder de vista a desejável flexibilidade e o incentivo à criatividade na gestão do sistema.
Os montantes orçamentários destinados ao SUS, mesmo após o cumprimento da emenda n° 29, são constitucionalmente os montantes mínimos. E atualmente os montantes que são repassados para os gestores de secretarias estaduais e municipais são insuficientes, fazendo com que sofram pressões dos prestadores, da população usuária e dos profissionais, para romperem prioridades definidas nos planos de saúde e aplicarem recursos em demandas prementes, em qualquer nível de complexidade, e a dar prioridade aos municípios-pólos em detrimento dos demais. A efetiva autonomia do secretário de saúde nas ações, sem interferência direta do prefeito no planejamento das
despesas, e sem a prática dos desvios de verbas comumente vistos também influenciam no processo de gestão.
O papel da liderança dos gestores é fundamental ao êxito da gestão participativa para criar um ambiente adequado ao florescimento das idéias, eliminando os obstáculos à criação e, principalmente, indicando a direção e os rumos que a organização está tomando em sua estratégia, para melhor direcionar os esforços de todos. Pois a esse tipo de gestão proporciona ganhos tanto para a gestão quanto para o usuário; aumenta a qualidade e quantidade dos serviços prestados; satisfação dos profissionais e da sociedade; melhor alocação dos recursos públicos; melhor qualidade de vida da população; menor sobrecarga para o gestor e compromisso de todos.
Contudo, espera-se que a co-participação entre gestores, profissionais e usuários seja algo mais prático e que ela possa gerar discussões, avaliações e a implementação de serviços de saúde consistentes e adequados às necessidades de saúde da população de cada cidade, seja nas ações de prevenção, promoção ou recuperação, seja nos níveis primário, secundário e terciário de assistência, seja nas esferas municipal,
estadual ou federal.
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