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A Resolução Normativa 259 da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entra em vigor a partir da
segunda quinzena de setembro, demonstra a força dos cidadãos ao
interagirem com o órgão regulador acerca dos problemas que envolvem
o atendimento prestado pelos planos privados de assistência à
saúde.
Uma estimativa da ANS, de dezembro de 2010, informa a existência de
45.570.031 beneficiários dos planos privados de saúde no Brasil.
Como ilustração, somente na região Sudeste concentram-se mais de 29
milhões de beneficiários Só o Estado de São Paulo reúne cerca de 18
milhões.
Entre aqueles usuários que buscaram atendimento, aponta-se uma
média de 67,94% de reclamações (índice até abril de 2011),
especificamente entre os usuários de planos de grande porte. Os
pilares desse significativo percentual de falhas apontadas pelos
beneficiários são: a conformação da rede credenciada e o tempo de
espera para a disponibilização do efetivo atendimento.
A garantia de existência de prestadores ou de serviços definidos no
Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para o atendimento integral
das coberturas previstas na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde)
não apresentava normatização capaz de impedir o dano ao
beneficiário. Essa foi a premissa da Agência ao propor a Consulta
Pública 37, a qual recebeu mais de três mil contribuições da
sociedade.
Identificados os obstáculos para o cumprimento da garantia ao
atendimento, veio o texto normativo fixar que os procedimentos
presentes no Rol de Procedimentos da ANS devem ser acessíveis ao
usuário no município pertencente à área de abrangência do e da área
de atuação do produto contratado.
Não obstante, nos casos em que inexistir prestador credenciado no
Município, a operadora deverá pagar a prestação do serviço para o
não credenciado. Ou, em última análise, oferecer a realização do
procedimento por prestador credenciado em qualquer localidade,
responsabilizando pelo deslocamento do beneficiário.
De igual forma, a limitação de um prazo para que a operadora
disponibilize o serviço buscado pelo usuário apresenta uma variação
de 7 (sete) a 21(vinte e um) dias úteis. Este último relacionado a
procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas. No que se
refere aos laboratórios de análises clínicas, o prazo cai para 3
(três) dias.
Embora o art. 1º, inciso I, da Resolução ao definir as
características de um plano privado de assistência à saúde,
apresente que “o atendimento por profissionais ou serviços de
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede
credenciada, contratada ou referenciada”, a mesma não atende ao
direito de escolha pelo beneficiário do prestador. Isto porque o
foco da Agência é a garantia da prestação dos serviços.
A Resolução - embora não esteja vinculada à manifestação da classe
médica para adequação dos honorários pagos pela prestação de
serviço aos pacientes beneficiários de planos ou seguros de saúde -
surge em um momento de descredenciamento solicitado por muitos
profissionais médicos e de reivindicação para que as operadoras
reajustem os honorários profissionais.
As operadoras deverão informar a quantidade mínima de prestadores
de serviços e/ou leitos, a qual que deverá ser proporcional à
quantidade de beneficiários do produto. Não resta dúvida de que o
número de serviços credenciados precisará ser ampliado ou se
inviabilizará o cumprimento dos prazos da Resolução. É de esperar
que os honorários reajustados sejam atrativos paraestimular ao
retorno aquele profissional que pediu seu descredenciamento ou
ainda para que novos se habilitem à prestação dos serviços de
saúde.
E, com todo respeito, não poderão os descrentes quanto ao órgão
regulador, alegar que a quantidade de profissionais poderá
aumentar, possibilitando o cumprimento dos prazos, mas não o
oferecimento de uma rede credenciada de qualidade. Destaca-se que,
entre os dias 24 de junho até a 23 de julho, a sociedade civil
poderá se manifestar na Consulta Pública 44, que prevê a criação do
Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços
na Saúde Suplementar (QUALISS). A minuta da Resolução Normativa
indica os domínios a serem avaliados, conceituando-os
objetivamente: Efetividade; Eficiência; Equidade; Acesso;
Centralidade do Paciente e Segurança. O texto pode ser lido, na
íntegra:http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/consultas_
publicascp_44_minuta.pdf.
Há que se reconhecer o empenho da ANS no que se refere a normatizar
o setor da saúde suplementar. A Agência conseguiu com a Resolução
atingir dois de seus objetivos: melhorar as condições dos serviços
oferecidos aos pacientes/usuários e colaborar para a valorização
dos médicos, prestadores desses serviços. O próximo desafio,
portanto, será incentivar a melhoria continuada na qualidade
assistencial. Por ora, o beneficiário deve usufruir dessa
conquista.
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