O número de reclamações
sobre coparticipação (cobrança por parte
do procedimento) e franquia em planos de saúde aumentou 73% em
quatro anos. As queixas, feitas à Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluem
insatisfação de pacientes com índices cobrados pelos planos e falta
de transparência na definição desses valores. Em alguns casos, o
porcentual cobrado do paciente chegou a 100% do procedimento
realizado. Já as empresas dizem que porcentuais altos são exceções
e afirmam que os índices normalmente constam no contrato.
Segundo a ANS, houve 376 queixas
relacionadas ao tema em 2013, ante 650 no ano passado. No mesmo
período, o total de reclamações feitas à ANS caiu 12%, de 102,4 mil
para 89,9 mil. A tendência de crescimento nas queixas sobre
coparticipação e franquia deve repetir-se neste ano: até julho, já
foram 482 reclamações, número superior ao de 2013, 2014 e 2015.
Atualmente, 52% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou
franquia.
Em junho, a ANS publicou norma que
fixava em 40% o porcentual máximo de coparticipação. Um mês depois,
a agência recuou e suspendeu a resolução após reação negativa de
usuários e entidades de defesa do consumidor.
Embora não houvesse legislação que
determinasse um índice máximo de cobrança, havia entendimento por
parte da diretoria de fiscalização da agência de que a
coparticipação não deveria exceder o índice de 30%.
A agência diz ter relatos de cobrança
de porcentuais que variam de 10% a 60%. Entre beneficiários ouvidos
pela reportagem, há quem teve de pagar quase o valor integral do
tratamento. Foi o caso do empresário Marcos Costa, de 64 anos,
diagnosticado com câncer de próstata em 2009, quando iniciou o
tratamento pelo convênio. Anos depois, recebeu orientação médica de
iniciar a terapia com um novo medicamento, que, inicialmente, não
era coberto pela operadora. Ele entrou na Justiça e conseguiu a
cobertura. Para sua surpresa, porém, passou a receber boletos
mensais do convênio, a título de coparticipação, que totalizaram
cerca de 20 mil reais, justamente o valor do medicamento. “Entrei
com processo de novo e consegui na Justiça o respeito que todos os
clientes deveriam ter sempre.”
Casos pontuais
Para Marcos Novais, economista-chefe
da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), os casos de
porcentuais altos são exceções. Segundo levantamento da entidade,
com base em pesquisa da consultoria AON, quase 80% das operadoras
praticam índices de coparticipação de até 30%. “Cobrar porcentuais
altos não é interessante para a operadora porque não tem garantia
de que vai receber.”
Já a Federação Nacional de Saúde
Suplementar (FenaSaúde) afirmou, em nota, que a definição dos
porcentuais é “livremente negociada entre as operadoras e os
contratantes” e o índice deve constar nas cláusulas do contrato.
“Mesmo assim, o beneficiário poderá consultar a operadora sobre o
valor que será pago ou descontado.”
