Em artigo, advogada aponta que as empresas, apesar de contratarem o plano, ficam em um papel de coadjuvante e reféns do plano e da corretora que a representam

Recentemente, comprovei isso ao acompanhar meu marido em um procedimento cirúrgico ambulatorial. Passei horas brigando com o plano de saúde, até conseguir a autorização para cobertura do mesmo. Estávamos em um renomado hospital de São Paulo e, além de lidar com o estresse provocado pelo diagnóstico e pela ansiedade do procedimento, precisamos encarar também essa longa batalha para obter o que deveria acontecer natural e rapidamente.

Por se tratar de um plano coletivo, houve o envolvimento do RH da empresa do meu marido e da corretora na tentativa de solução da questão. Infelizmente, as tentativas foram infrutíferas e não foi possível a realização do procedimento na data e horário agendados. Marcamos para o dia seguinte e conseguimos a autorização do plano através da interferência de uma pessoa conhecida.

A justificativa do plano de saúde para a negativa de cobertura foi a de que não havia contratação com aquele hospital para o ambulatório. Em um plano coletivo, normalmente o beneficiário não tem contato direto com o plano de saúde, a relação é intermediada pela corretora, de quem se espera uma atuação eficiente e proativa.

Foi o que não aconteceu neste caso.

A corretora orientou meu marido a dar entrada no hospital pelo pronto socorro para uma cirurgia eletiva, quando deveria buscar solução junto ao plano de saúde. Ela poderia ser trabalhar pela negociação de uma internação, realização do procedimento em hospital dia, liberalidade do plano para pagamento do ambulatório, ou, até mesmo, nos sugerir outro hospital. Mas o que realmente aconteceu foi uma indicação errada.

Para aqueles que atuam na área de saúde, sabem que essa orientação foi uma tentativa de driblar o plano de saúde, e que só gerou desgaste e desperdício de tempo.

Nessas situações, o beneficiário do plano e seus familiares costumam assistir atônitos e passivos o desenrolar das tratativas e a apresentação das justificativas, sobre as quais não têm o menor conhecimento. A empresa, apesar de contratante do plano, fica em um papel de coadjuvante nesse cenário confuso e refém do plano que contratou e da corretora que a representa. Enquanto isso, os atores principais – plano, hospital e corretora – gastam o tempo em discussões intermináveis e inúteis, sob o enfoque do beneficiário.

Esse mercado tem legislação específica e a atividade dos planos de saúde é regulada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Em junho de 2012, segundo dados fornecidos pela ANS, a quantidade de beneficiários vinculados a planos coletivos superava 37 milhões, enquanto o número de vínculos a planos individuais estava próximo de 10 milhões.

Ou seja, as empresas, como contratantes dos planos, são a mola propulsora desse mercado. Entretanto, contratam algo que desconhecem e permanecem no papel de coadjuvantes.

A ANS, por sua vez, regula a atividade exercida pelo plano de saúde, mas não atua nos intermediários, prestadores e, muito menos, na empresa contratante. Entretanto, a sua atividade regulatória gera impacto em todos os players do mercado, especialmente na empresa.

Com o avanço da regulamentação do setor, o que se pretende é uma transformação, gerando um ciclo de valor no qual os usuários sejam mais conscientes, as operadoras de planos sejam gestoras da saúde, os prestadores de serviços, produtores de cuidado de saúde, e a ANS passe a regular para produzir saúde.

Entretanto, ainda estamos distantes deste ideal. As empresas têm muita dificuldade em fazer a gestão e promover a saúde de seus funcionários. Uma das principais razões é a confusão dos papeis dos diversos envolvidos no sistema de saúde suplementar, onde a doença continua sendo o foco. O negócio do plano de saúde é a cobertura financeira para tratamentos; as corretoras intermediam a relação entre o plano de saúde e quem os contrata, tendo como negócio a comercialização desses planos; médicos e hospitais trabalham, por sua vez, na sua grande maioria, com o tratamento da doença – deixando de lado prevenção e promoção de saúde.

As atuais necessidades da sociedade nos obrigam a desenvolver um novo olhar, quebrando paradigmas e alterando o nosso foco de atenção e atuação. Sem mudanças significativas no sistema, os custos com a saúde continuarão crescendo acima do nível aceitável para a sociedade, sem nenhum reflexo na qualidade assistencial ou satisfação do paciente. Há necessidade, conforme preconiza a ANS, de tornar o setor suplementar um ambiente de produção de ações de saúde nos territórios da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos, com o estabelecimento de vínculo entre profissional da área e beneficiários e, principalmente, responsabilização das operadoras pela gestão da saúde de seus favorecidos.

A sustentabilidade da saúde nas empresas tem sido tema de diversos debates com o objetivo de transformar essas empresas em protagonistas na saúde suplementar e torná-las mais atuantes no que se refere à promoção e manutenção da saúde de seus colaboradores, buscando como resultado a vantagem competitiva e a sustentabilidade dos negócios. Nesse sentido é fundamental que o RH das empresas conheça cada vez melhor o setor da saúde suplementar, seus atores e segmentos.

Vale a pena investir nesse conhecimento, refletir sobre a natureza das relações existentes, a atividade fim e o papel social de cada player. Com essa clareza é possível contratar e gerir adequadamente o segundo maior custo das empresas, o benefício saúde.

Milva Gois dos Santos é advogada e especialista, há 15 anos, na área de saúde suplementar, sócia da Borbonus e Santos Advogados Associados, formada pela Faculdades Metropolitanas Unidas – F.M.U, MBA em Direito da Economia e da Empresa pela Fundação Getúlio Vargas – FGV/RJ, International Strategic Business Leadership pela Universidade de Ohio. Autora de diversos artigos. Co-autora do Capítulo “Health Business”, de “Doing Business in Brasil”, da Britcham Câmara Britânica de Comércio, foi Gerente Jurídica e de Relações Institucionais da Axismed Gestão Preventiva da Saúde S.A, advogada da Omint Serviços de Saúde Ltda., Sul América Seguros, de diversas empresas nacionais e multinacionais. Atuou em tradicionais escritórios de advocacia.