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Agência promete apurar denúncia do
consumidor com mais rapidez, para que operadora autorize
procedimento
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende colocar em
prática, em agosto, um novo mecanismo de mediação de conflitos
entre operadoras de planos de saúde e consumidores que tiverem
pedidos de cobertura negados.
Com o uso da Notificação de Investigação Preliminar (NIP), a
agência promete apurar denúncias dos pacientes com mais rapidez,
permitindo que as administradoras revertam suas decisões e
autorizem procedimentos médicos - evitando punições e criando uma
alternativa às ações judiciais que garantem atendimentos por meio
de liminares.
Pelo novo modelo, as operadoras denunciadas à ANS por negar pedidos
de cobertura de exames, tratamentos e cirurgias que deveriam
atender serão notificadas e terão até cinco dias para decidir se
revertem a decisão ou mantêm a negativa. Os processos
administrativos, então, passam a ser abertos apenas se não houver
acordo e a agência confirmar a irregularidade.
No projeto-piloto realizado pela agência desde outubro 2008, 56%
das reclamações de pacientes foram resolvidas e as denúncias,
arquivadas. O novo modelo passa por consulta pública até o fim do
mês no site ans.gov.br para receber sugestões e contribuições da
sociedade.
Atualmente, as multas aplicadas pela ANS são consideradas uma forma
de evitar que casos semelhantes se repitam, mas não beneficiam o
cliente lesado. "Sabendo que o órgão de fiscalização deixa de ser
um mero aplicador de multas e passa a mediar conflitos, o
consumidor passa a recorrer à ANS como mais uma instância de
defesa", diz Solange Mendes, diretora executiva da Federação
Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa as
operadoras.
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) crê que a NIP pode
contribuir para reduzir o número de ações judiciais por negativas
de cobertura, mas estima que apenas casos mais simples sejam
revertidos. "Provavelmente, só os casos mais absurdos serão
resolvidos, como procedimentos que estão no rol obrigatório e são
negados", afirma a advogada Daniela Trettel. "A ANS tem uma
série de posições desfavoráveis aos consumidores e, em geral, não
entra em discussões referentes a cláusulas abusivas, por
exemplo."
Há o temor de que operadoras passem a usar a NIP como um modo de
adiar processos administrativos. Por isso, Daniela defende a
aplicação de multas mesmo quando a negativa for revertida. A
Fenasaúde diz que a ANS pode impedir a prática. "Se as empresas
passarem a negar sistematicamente a cobertura por má-fé e acabarem
autorizando o procedimento quando questionadas pela ANS, então a
agência pode multá-la e até aplicar uma punição mais
severa."
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