As medidas entrarão em vigor no dia
15 de maio. Operadoras devem prestar imediatamente informações e
orientações
A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) criou novas regras para melhorar o atendimento
prestado pelas operadoras de planos de saúde nos pedidos de
procedimentos e serviços de cobertura assistencial.
As medidas entrarão em vigor no dia
15 de maio e estabelecem prazos para a prestação de informações ao
consumidor, disciplinando o atendimento, e obrigam as operadoras a
disponibilizar canais de contato presencial e telefônico.
Entre as medidas estão prazo de 7 dias para consulta básica
(pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia) e imediato para urgência e emergência.
As operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as
informações e orientações sobre o procedimento ou serviço
assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato.
Também estabelece a implantação de
unidade para atendimento presencial funcionando em horário
comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões
de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno
porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e
autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento
telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e
as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e
filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em
horário comercial nos dias úteis.
Para assegurar o atendimento aos
casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão
disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da
semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver solicitação de
procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser
fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que
o atendente identifique que se trata de demanda que envolva
cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução
normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a
infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a
operadora também estará sujeita a multa – nesse caso, os valores
vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
De acordo com a ANS, nos casos em que não seja possível dar uma
resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de
cobertura, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para
responder diretamente aos beneficiários.
Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou
serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e
o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de
procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de
internação eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis.
Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser
imediata (veja mais informações abaixo).
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os
prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5
dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro
do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por
escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação,
que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. Com isso, ele tem a
oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora.
Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será
configurada infração por não observância às regras sobre
atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura
assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e
disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do
atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de
atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e
registro.
O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam
encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo
máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos
registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da
realização do pedido.
Veja o prazo máximo de
atendimento por procedimentos:
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,
ginecologia e obstetrícia - 7 dias
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias
Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/ sessão com fisioterapeuta - 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com
cirurgião-dentista – 7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em
regime ambulatorial – 3 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial –
10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias
Urgência e emergência – imediato
Consulta de retorno - a critério do profissional responsável pelo
atendimento
Clique
AQUI e confira as principais medidas.