A Aite, empresa do Grupo Benner especializada em serviços para a área de saúde e a Deloitte, com a participação da Cultivare Prevenção e Promoção de Saúde-USP, desenvolveram uma solução para gestão integrada de sinistro e risco de Operadoras de Saúde Suplementar. O patrocinador do projeto é a Federação das Unimeds da Amazônia (FAMA). A iniciativa ganhou o nome de Projeto Elysium.

Segundo Marciano Almeida, diretor técnico da Aite, a solução garante, por exemplo, a gestão eficiente e a regulação médica padronizada de internações. “Sempre de acordo com métricas validadas pelo DRG (Diagnosis Related Groups), maximizando o resultado da auditoria de leitos concorrentes e de contas”.

Utilizar processos padronizados permite não só elaborar protocolos de uso de insumos, mas também com o DRG, qualificar a rede hospitalar e avaliar respostas às iniciativas, além de obter informações para o referenciamento a prestadores.

O executivo da Aite esclarece que a solução oferece as bases para a se maximizar a política de gestão da saúde da Operadora, através da geração de conhecimento com foco no risco, definição de indicadores de gestão, internos e do meio ambiente, desenvolvimento e monitoração de instrumentos preditivos e estabelecimento de diretrizes médicas.

Almeida destaca que a gestão integrada do risco permite conhecer e monitorar o comportamento dos beneficiários e integrar práticas e conhecimento acadêmico com os custos, além de comparar os preços praticados. “Tudo isso resulta em mais qualidade e redução de custos”.

A solução permite estabelecer políticas claras e transparentes na atuação, através da segmentação dos beneficiários por comportamento (frequência e utilização) e valor (receita e despesa) e também pela segmentação da rede credenciada por critério de custo-efetividade, qualificando o atendimento.

Luis Fernando Joaquim, gerente sênior de Life Sciences e Health Care da Deloitte, afirma que não há nenhum outro fornecedor que entregue hoje a solução integrada e o valor que a parceria conseguiu agregar à operação dos clientes. “Além de metodologia e processos, as soluções carregam todo o potencial do Analytics para prever situações e gerar indicadores estratégicos. Estamos muito confiantes com os impactos positivos que a solução trará para o mercado”, explica o executivo.

Na opinião de Sérgio Siqueira, diretor presidente da Cultivare (USP), o dilema representado entre qualidade do serviço de assistência à saúde e a sustentabilidade das operadoras de saúde se agiganta em momentos de crise. “A redução de custos por corte de gastos nos estratos mais expressivos ou a simples restrição aos atendimentos pode ter êxito econômico no curto prazo, mas não proporciona resultados sustentáveis”. 

Para Siqueira, a sustentabilidade depende da boa qualidade do serviço prestado, impactando sobre a satisfação do beneficiário. Assim, é essencial a adoção de programas que priorizem a promoção da saúde e o empoderamento do beneficiário. “Ações essas que requerem profundo conhecimento médico dos beneficiários, bem como do comportamento de uso do plano. A implantação destes princípios exige uma abordagem multidisciplinar integrada. Técnicas de inteligência analítica permitem definir estratégias que resultem em redução de custo pela otimização dos recursos, sem comprometimento da qualidade da atenção à saúde”.

Por fim, o diretor da Cultivare, afirma que o emprego de conhecimento médico acadêmico, com conceitos de medicina baseada em evidência, colabora para o aprimoramento da rede de assistência e consequente melhora no tratamento aos beneficiários.