A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) regula tanto os planos individuais/familiares
quanto os coletivos (empresariais e por adesão), inclusive no que
se refere ao reajuste, mas as regras para definição e aplicação são
diferenciadas. Confira abaixo cada
caso:
- Nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de
reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é
definido pela ANS. Para o período de maio de 2020 a abril
de 2021, o índice estabelecido foi de 8,14%.
- No caso dos planos coletivos com 30 beneficiários ou mais,
estes possuem reajuste definido em contrato e
estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa
contratante e a operadora, em que há espaço para
negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a
participação do contratante na negociação do percentual.
- No caso dos reajustes de planos coletivos com até 29
beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica
de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os
contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem
receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o
risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do
reajuste.
- Além disso, as operadoras devem seguir regras
determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes
coletivos, tais como: obrigatoriedade de comunicação do
índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;
periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de
preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e
produto; obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica
contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia
utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista
para a aplicação do reajuste. E, após a efetiva aplicação do
reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar
formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória
de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10
dias para o fornecimento.
- Em relação ao reajuste por mudança de faixa etária, a Agência
esclarece que ocorre de acordo com a variação da idade
do beneficiário e somente pode ser aplicado nas
faixas autorizadas. Ele é previsto porque, em geral, por questões
naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se
tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de
serviços dessa natureza. Por essa razão, o contrato do plano de
saúde deve prever um percentual de aumento para cada mudança de
faixa etária. As regras de reajuste por variação de faixa etária
são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares ou
planos coletivos. As faixas etárias para correção variam conforme a
data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam
estar expressos no contrato. Confira, na tabela abaixo, as regras
para aplicação desse tipo de reajuste:
Sobre a suspensão e a recomposição
dos reajustes suspensos em 2020
A decisão pela suspensão dos
reajustes dos planos de saúde no período de setembro a dezembro de
2020 foi tomada pela ANS em agosto diante de um cenário de
possíveis dificuldades para o beneficiário, em função da retração
econômica acarretada pela pandemia, buscando conferir alívio
financeiro ao consumidor, preservando a manutenção do plano de
saúde, sem desestabilizar as regras e os contratos
estabelecidos.
A recomposição dos reajustes
suspensos deve ser aplicada a partir de janeiro de 2021
em 12 parcelas mensais e de igual valor.
Buscou-se, assim, diluir o pagamento, com a recomposição a ser
feita de forma escalonada para minimizar o impacto para os
beneficiários e preservar os contratos estabelecidos. A Agência
estabeleceu ainda que, para que o usuário do plano de saúde saiba
exatamente o que está sendo cobrado, os boletos ou
documentos de cobrança equivalentes deverão conter de forma clara e
detalhada as seguintes informações:
- o valor da mensalidade,
- o valor da parcela relativa à recomposição e
- o número da parcela referente à recomposição dos valores não
cobrados em 2020.
Cabe esclarecer que o percentual de
reajuste autorizado para o período de maio de 2020 a abril de 2021
observou a variação de despesas assistenciais entre 2018 e 2019,
período anterior à pandemia e que, portanto, não apresentou redução
de utilização de serviços de saúde. O comportamento das despesas
assistenciais de 2020 será percebido no reajuste referente a
2021.
Clique e confira mais informações sobre a
recomposição dos reajustes dos planos de saúde suspensos de
setembro a dezembro de 2020.
A Agência destaca ainda que vem
acompanhando os impactos da pandemia e tem dado total transparência
às informações por meio do Boletim Covid-19 Saúde Suplementar
(confira aqui). Através desse acompanhamento, a
ANS vem avaliando os cenários para que seja possível tomar as
decisões mais acertadas em prol do setor, buscando proteger o
consumidor e preservar o equilíbrio e a sustentabilidade do sistema
suplementar de saúde.
Transparência – percentuais
aplicados
A ANS disponibiliza, em seu portal
na internet, os percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras
para os diferentes tipos de contratos. Clique nos links abaixo para
acessar:
Dados do setor
O setor de planos de saúde encerrou
2020 com 47,6 milhões de
beneficiários em planos de assistência médica – um
aumento de mais de 560 mil usuários em relação a dezembro de 2019
(1,18%). O número contabilizado em dezembro de 2020 é o maior
registrado desde janeiro de 2017 - antes disso, foi superado em
dezembro de 2016, quando foram contabilizados 47.631.754 usuários
em planos de assistência médica. Essa evolução reflete o movimento
de adesões dos beneficiários ao setor da saúde suplementar e indica
o interesse da população em ter um plano privado de assistência à
saúde.
Intermediação de
conflitos
A ANS vem acompanhando com atenção
o cumprimento pelas operadoras de planos de saúde das regras
estabelecidas pela reguladora para a recomposição dos reajustes
suspensos em 2020 em razão da pandemia pelo Coronavírus. A Agência
também vem realizando desde março de 2020 (início da pandemia) o
monitoramento diário das demandas registradas em seus canais de
atendimento ao consumidor para pedidos de informação e registro de
reclamações. Os dados estão disponibilizados em ferramenta
específica no portal da Agência. Confira aqui.
Dessa forma, a ANS atua fortemente
na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras
através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A partir
de uma reclamação registrada na Agência, uma notificação automática
é encaminhada à operadora responsável, que tem até 5 dias úteis
para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia
da cobertura assistencial, e 10 dias úteis para as demandas não
assistenciais.
Até outubro de 2020, a NIP
alcançou 93,3% de resolutividade,
considerando todas as demandas cadastradas na ANS no período que
foram passíveis de mediação. A alta resolutividade em um ano
tão atípico e de tantos desafios impostos ao setor de saúde
demonstra o êxito da agência reguladora na intermediação de
conflitos entre beneficiários e operadoras, evitando, assim, uma
potencial judicialização.
Portabilidade
A ANS reforça, ainda, que estão
disponíveis aos beneficiários – seja qual for a modalidade de
contratação do plano (individuais ou coletivos) - a possibilidade
de realização de portabilidade de carências, que permite aos
usuários trocar de plano de saúde dentro da mesma operadora ou para
uma operadora diferente sem a necessidade de cumprir
carências.
Clique aqui para saber mais.
Canais de
atendimento:
- Disque ANS 0800 701-9656
- Fale Conosco (formulário
eletrônico) no portal www.ans.gov.br
- Central de atendimento para
deficientes auditivos: 0800 021 2105
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