A 4ª Turma do Superior
Tribunal de Justiça negou nesta terça-feira (10/12) a
demanda de uma consumidora que pleiteava que o plano de saúde
pagasse um procedimento que não estava previsto no rol de cobertura
da Agência Nacional de Saúde.
A autora da ação acionou a
operadora por ter se recusado a custear materiais para cirurgia de
cifosplastia, prescrita pelo médico. O procedimento se fez
necessário em decorrência de uma doença que ocasiona desgaste nas
vértebras.
A ré autorizou apenas um
procedimento chamado verteriplastia — que consiste na aplicação de
uma injeção de metilmetacrilato no corpo vertebral para recuperar a
sua altura original.
O pedido já havia sido
indeferido pelo Tribunal de Justiça do Paraná, que considerou a
cifoplastia não está no rol da ANS e não tem vantagens
estabelecidas. O juízo ainda ponderou que o plano de saúde liberou
procedimento similar com eficácia comprovada ao negar a
demanda.
No recurso apresentado ao
STJ, a autora afirmou que rol da ANS é apenas exemplificativo e o
contrato entre ela e a operadora do plano de saúde não faz nenhuma
ressalva a exclusão do procedimento. Portanto, defende o recurso,
deveriam prevalecer as determinações do Código de Defesa do
Consumidor.
Ao analisar o caso, relator,
ministro Luis Felipe Salomão,
ponderou que uma
das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da
obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o
compulsório registro dos contratos na agência
reguladora.
O ministro ainda ressaltou
que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia que o
consumidor tenha direito à saúde a preços acessíveis. Para o
magistrado, no embate entre as regras específicas e as demais do
ordenamento jurídico, prevalece a regra excepcional.
O relator também não
descartou a possibilidade do plano de saúde entre em acordo com a
parte reclamante para que o último cubra a diferença de custos
entre os procedimentos.
Por fim, o relator decidiu
que o plano de saúde estava amparado pela legislação vigente. “É
incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do
rol da ANS”, sentenciou. O colegiado acompanhou o relator por
unanimidade.