A iniciativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de notificar operadoras por reclamações de origem não assistencial, a partir de março, é um avanço em prol dos 50 milhões de usuários de planos de assistência médica do país. É também um aprimoramento de ações como a mediação extrajudicial de conflitos, foco cada vez maior da Agência.

Até a criação da ANS, há 14 anos, os beneficiários de planos dependiam exclusivamente dos órgãos de defesa do consumidor e do Poder Judiciário na defesa de seus direitos. Hoje, não mais. Para os contratos submetidos à Lei 9.656/1998, houve franco avanço na defesa dos direitos do consumidor com a consolidação de uma regulamentação protetiva.

Hoje contamos com um Rol de procedimentos obrigatórios aplicados às operadoras, que é definido de forma participativa. A Agência ainda atua para banir práticas abusivas, como o impedimento de participação ou mesmo exclusão de beneficiários em razão de diagnóstico de doenças crônicas ou preexistentes. Esses são alguns exemplos de avanços com a regulação do setor.

A Notificação de Investigação Preliminar – a NIP – agora expandida, articula duas ações relevantes para o cumprimento da missão institucional da ANS. Por um lado, resolve conflitos concretos entre as operadoras e os consumidores de planos de saúde. Por outro, induz a boas práticas e correções no exercício da atividade privada regulada.

No ano de 2013, a NIP alcançou o índice de 85,5% de solução rápida dos conflitos entre operadoras e consumidores que se queixaram de negativas de cobertura ou descumprimento de prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias. Quatro a cada cinco reclamações de natureza assistencial foram resolvidas por meio de notificações, com ágil retorno ao consumidor e sem a necessidade de abertura de processos.

Agora, também as demandas de natureza não assistencial, como reclamações sobre reajustes, contratos, rescisões, alterações de rede hospitalar ou quebra de contrato, passarão a ser tratadas por meio da mediação de conflitos. Ou seja, qualquer tema que envolva a prestação do serviço contratado será englobado nas notificações. Esse avanço responde aos anseios dos consumidores. Hoje, 30% das reclamações sobre a atuação das operadoras já são de natureza não assistencial.

A percepção da ANS é de que essas reclamações, embora não impactem diretamente na assistência à saúde, também ferem os direitos dos beneficiários de planos. Mesmo que não sejam assistenciais, esses problemas devem ser alvo, portanto, da atuação consensual e ágil da administração pública.

As operadoras terão 10 dias, após a notificação não assistencial, para solucionar esse tipo de demanda. A fiscalização da ANS não se limita à verificação do cumprimento de regras estabelecidas e à consequente aplicação de penalidades. A notificação e a reparação dentro dos prazos definidos implicam na possibilidade de alcance mais imediato do interesse público.

Isso ocorre com a indução para que as operadoras de planos tomem providências, em prazos mais exíguos, para sanar os prejuízos e danos causados por sua conduta. Além disso, a não resolução do conflito na etapa de mediação poderá resultar, para as operadoras, na abertura de processo administrativo sancionador e multas.

Os benefícios da mediação de conflitos extrapolam o mercado de saúde suplementar. Na medida em que consumidores e operadoras têm suas demandas solucionadas no âmbito extrajudicial, outros órgãos, como os Procons, e o Poder Judiciário, têm o número de suas demandas reduzido.

Ainda nessa linha de agilização da resolução de conflitos e indução à mudança de comportamento das operadoras, a ANS vem desenvolvendo um modelo de fiscalização coletiva. Por intermédio dele, a Agência utilizará demandas individuais que são objeto de notificações como insumo para suas ações fiscalizatórias. É uma forma de promover soluções em larga escala para alcançar a totalidade de consumidores expostos a práticas infrativas e reduzir drasticamente a burocracia, aumentando a eficiência e eficácia do regulador.

A ANS contribui, com essas novas medidas, para o aumento da eficiência da administração pública e correção das causas de reclamações recebidas na Agência. Atua, ainda, pela relação cada vez mais equilibrada no mercado e entre os diferentes entes da saúde suplementar. Esse é mais um passo importante do órgão regulador, ao demonstrar que, entre a defesa irrestrita do consumidor e a redução da burocracia, é possível fazer os dois.

Bruno Sobral – Diretor de Fiscalização da ANS; Lucila Rocha – Procuradora-chefe da Procuradoria Federal junto à ANS; Bárbara Ribas – Especialista em regulação e assessora especial da Diretoria de Fiscalização da ANS