Entre 2011 e 2015, Procon-SP
registrou 8.104 queixas de atendimento negado
A principal queixa dos usuários de
planos de saúde é a recusa de atendimento. Nos últimos cinco anos,
foram registradas 8.104 reclamações procedentes contra operadoras
que negaram a cobertura para alguma consulta, exame ou procedimento
médico, de um total de 64.758 queixas sobre planos de saúde.
Em 2014, o Procon-SP, órgão de
defesa do consumidor, recebeu 1.082 reclamações de usuários contra
a negativa de atendimento médico. No ano passado, foram 1.447
queixas, uma alta de 33,7% no volume de reclamações.
De dois em dois anos, a ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar) atualiza a lista de
procedimentos que todas as operadoras devem cumprir,
independentemente do tipo ou categoria do plano. A última versão da
lista da ANS passou a valer em janeiro deste ano com mais 21
itens.
“A inclusão de novos procedimentos
é discutida por uma comissão formada por especialistas do setor.
Eles levam em conta as novas tecnologias, além da eficácia e a
eficiência do tratamento”, disse o advogado Rogério Scarabel, do
escritório Imaculada Gordiano Sociedade de Advogados.
As negativas de atendimento, mesmo
para procedimentos que estão na lista da ANS, estão também entre os
principais motivos das ações judiciais contra as operadoras de
planos de saúde. “Os usuários buscam a Justiça principalmente por
negativas de procedimentos, mas também são comuns ações por conta
dos reembolsos, do reajuste das mensalidades por faixa etária, em
especial para os beneficiários que completam 59 anos de idade ou
mais”, disse o advogado Alexandre Galluzzi, do escritório Jubran,
Galluzzi e Gonçalves, especializado em direito da Saúde.
A resposta da Justiça para os casos
que envolvem as queixas contra os planos de saúde é rápida. A
liminar, decisão provisória, para autorizar o atendimento sai em
até 72 horas. O julgamento definitivo demora, em média, seis
meses.
“Depende do fórum e vara para a
qual o processo for distribuído. Existem cartórios mais ágeis e
outros mais lentos, tudo depende do volume de processos em
andamento, mas, geralmente, sai em seis meses. Nos casos mais
urgentes, a liminar é concedida antes de 72 horas”, disse
Galluzzi.
Em 2012, a estudante Stefanie Broit
fez duas cirurgias pelo plano de saúde. A primeira foi em julho
para retirar um cisto no ovário. Em setembro, ela fez uma cirurgia
bariátrica, de redução do estômago. “Nos dois casos, a paciente fez
o pagamento diretamente à equipe médica e pediu o reembolso ao
plano de saúde. As cirurgias custaram R$ 38.320, porém, a operadora
reembolsou apenas R$ 18.001, menos da metade do valor”, disse o
advogado Galluzzi.
O contrato com o plano de saúde não
dizia claramente qual seria a regra de cálculo para os reembolsos.
“Era impossível para a cliente saber se o valor estava correto.
Além disso, era evidente que reembolso parcial era abusivo”, disse
o advogado. A ação foi julgada em um pouco mais de seis meses e a
estudante recebeu o valor integral gasto nas duas cirurgias.