As operadoras de planos de saúde que atuam no Espírito Santo devem ao estado R$ 49,4 milhões, referentes a usuários de planos privados que recorreram ao serviço público nos últimos 16 anos.

Cerca de R$ 10,8 milhões já foram pagos, mas o valor que a Agência Nacional de Saúde  Suplementar (ANS) notificou as empresas é bem maior: mais de R$ 110,9 milhões, que foram alvos de recursos pelas operadoras.

No Espírito Santo, os serviços mais procurados pelos usuários de planos são internações de  urgência e emergência e partos. Já no país, hemodiálises, hormonioterapias, quimioterapias, radioterapias e acompanhamento de pacientes pós-transplante estão entre os mais frequentes.

Os valores arrecadados pela ANS com o ressarcimento são repassados ao Fundo Nacional de Saúde  (FNS) e reaplicados em programas prioritários do governo.

De  acordo com o último boletim informativo da ANS, atualizado semestralmente, desde o ano 2000, a Agência já arrecadou no país cerca de R$ 1,2 bilhão, o que corresponde a 46% do valor total dos atendimentos passíveis de ressarcimento. Somente de  janeiro de 2015 a março de 2016, foram arrecadados R$ 399,8 milhões.

Mas há um total  de R$ 1,6 bilhão que refere-se a atendimentos não impugnados e que estão em análise pela Agência. Outros R$ 623,2 milhões devidos pelas operadoras foram encaminhados à dívida ativa e estão sendo cobrados pela União, via Judiciário.

Como funciona
A ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público fazendo cruzamento das informações da pessoa com o banco de dados da Agência.

Em seguida, a operadora é notificada sobre os atendimentos identificados. Isso ocorre a cada três meses. Se aceitar a notificação, a operadora pode efetuar o pagamento da cobrança e o débito está liquidado.

Se discordar da notificação, pode entrar com um recurso, que será avaliado pela Agência. Caso seja deferido, o processo é encerrado nesta etapa. Do contrário, a operadora recebe a cobrança e, se não pagar, o valor é encaminhado à dívida ativa. O pagamento pode ser realizado à vista ou parcelado.

Em 16 anos, 2,4 milhões de atendimentos no país foram contestados. Destes, 611.692 tiveram recurso deferido em prol das operadoras. Outras 850.689 notificações contestadas estão em análise pela ANS

Ferramenta
De acordo com a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira, “além de arrecadar e devolver ao SUS os valores que a Saúde Suplementar utilizou, o ressarcimento é um instrumento que ajuda a ANS a verificar se as operadoras têm rede adequada para atender seus usuários”.

Análise
Segundo a  coordenadora do Doutorado em Direito da FDV e doutora em Bioética pela Universidade de Brasília, Elda Bussinguer, embora o contribuinte tenha garantido o direito ao serviço público de saúde, é preciso ficar claro que o ressarcimento não é tributo, é indenização ao estado.

"Em tese, os planos  de saúde deveriam oferecer melhor serviço do que o SUS. O usuário paga por um serviço que não tem sido entregue com a qualidade prometida. Então, quando o estado cobra as operadoras, está fazendo com que paguem uma indenização", disse.

Além disso, o estado arrecada menos, pois os usuários ganham desconto na declaração do imposto  de  renda, quando declaram os planos. "Fora as isenções fiscais das operadoras. Com o ressarcimento, o estado está buscando um equilíbrio de receitas e cobrando para que as operadoras ofereçam um serviço de mais qualidade", completou.

Empresas querem que aviso seja imediato
A decisão   de  usar o Sistema Único de Saúde  (SUS) é responsabilidade dos usuários dos   planos de saúde, segundo as operadoras. Elas alegam também que deveriam ser comunicadas para estudar a remoção dos pacientes, antes de qualquer internação em hospitais públicos.

Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que é um direito das suas associadas o questionamento em recurso administrativo e que os valores cobrados podem ser improcedentes.

“Isto pode ocorrer em situações contratuais em que o beneficiário encontra-se em período de  carência, quando o contrato não está vigente ou mesmo quando o atendimento foi feito fora da região de cobertura”, explica a nota.

Afirma, ainda, que grande parte das operadoras que constam da relação possui recursos depositados em juízo e não contabilizados pela ANS.