O número de reclamações sobre coparticipação (cobrança por parte do procedimento) e franquia em planos de saúde aumentou 73% em quatro anos. As queixas, feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluem insatisfação de pacientes com índices cobrados pelos planos e falta de transparência na definição desses valores. Em alguns casos, o porcentual cobrado do paciente chegou a 100% do procedimento realizado. Já as empresas dizem que porcentuais altos são exceções e afirmam que os índices normalmente constam no contrato.

Segundo a ANS, houve 376 queixas relacionadas ao tema em 2013, ante 650 no ano passado. No mesmo período, o total de reclamações feitas à ANS caiu 12%, de 102,4 mil para 89,9 mil. A tendência de crescimento nas queixas sobre coparticipação e franquia deve repetir-se neste ano: até julho, já foram 482 reclamações, número superior ao de 2013, 2014 e 2015. Atualmente, 52% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia.

Em junho, a ANS publicou norma que fixava em 40% o porcentual máximo de coparticipação. Um mês depois, a agência recuou e suspendeu a resolução após reação negativa de usuários e entidades de defesa do consumidor.

Embora não houvesse legislação que determinasse um índice máximo de cobrança, havia entendimento por parte da diretoria de fiscalização da agência de que a coparticipação não deveria exceder o índice de 30%.

A agência diz ter relatos de cobrança de porcentuais que variam de 10% a 60%. Entre beneficiários ouvidos pela reportagem, há quem teve de pagar quase o valor integral do tratamento. Foi o caso do empresário Marcos Costa, de 64 anos, diagnosticado com câncer de próstata em 2009, quando iniciou o tratamento pelo convênio. Anos depois, recebeu orientação médica de iniciar a terapia com um novo medicamento, que, inicialmente, não era coberto pela operadora. Ele entrou na Justiça e conseguiu a cobertura. Para sua surpresa, porém, passou a receber boletos mensais do convênio, a título de coparticipação, que totalizaram cerca de 20 mil reais, justamente o valor do medicamento. “Entrei com processo de novo e consegui na Justiça o respeito que todos os clientes deveriam ter sempre.”

Casos pontuais

Para Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), os casos de porcentuais altos são exceções. Segundo levantamento da entidade, com base em pesquisa da consultoria AON, quase 80% das operadoras praticam índices de coparticipação de até 30%. “Cobrar porcentuais altos não é interessante para a operadora porque não tem garantia de que vai receber.”

Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou, em nota, que a definição dos porcentuais é “livremente negociada entre as operadoras e os contratantes” e o índice deve constar nas cláusulas do contrato. “Mesmo assim, o beneficiário poderá consultar a operadora sobre o valor que será pago ou descontado.”