A Amil sofreu nova derrota na Justiça e segue impedida de aumentar as mensalidades de planos de saúde de micro e pequenas empresas com base no grau de utilização de serviços médicos – o chamado reajuste por sinistralidade . Mas a empresa só precisará ressarcir parcialmente seus clientes.

A sinistralidade é um dos três critérios de reajuste usados em planos coletivos (aqueles firmados por empresas ou entidades de classe), que são os que mais crescem no País e já respondem cerca de 70% do mercado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não vê irregularidade na prática, e até apoiou a Amil no processo. Órgãos de defesa do consumidor e a Justiça, entretanto, têm questionado a sinistralidade por ela permitir aumentos expressivos – o caso que levou à condenação da Amil , em 2012, resultou de um reajuste de 1.000% aplicado ao contrato de uma microempresária de São Caetano do Sul (na Grande São Paulo).

Na semana passada, a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) recusou um novo recurso da Amil contra a decisão de 2012. A decisão, divulgada nesta segunda-feira (14), obriga a empresa a rever os aumentos aplicados por sinistralidade a todos os contratos por adesão já firmados com micro e pequenas empresas em todo o País.

O desembargador Fortes Barbosa, relator do caso, deu a entender que a Amil deverá recalcular as mensalidades e levar em conta apenas os outros dois critérios previstos nos contratos: a inflação e eventuais mudanças de faixa etária. O pedido foi feito pelo Ministério Público de São Paulo (MP-SP), que, em 2011, moveu uma ação civil pública contra a empresa após tomar conhecimento do aumento de 1.000%.

Equilíbrio contratual

O magistrado, porém, entende que os clientes só poderão ver de volta os valores pagos a partir de 24 de novembro de 2011 – data em que a ação contra a Amil chegou à Justiça –, e não em qualquer período. O reajuste de 1.000% ocorrera em 2009 e 2010.

O MP-SP questionou a limitação, que havia sido definida por Barbosa julho de 2013, mas o magistrado negou o recurso.  Para o desembargador, a determinação tem por objetivo “presevar o equílirio contratual”.

Advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Joana Cruz questiona a decisão, mas pondera que o critério pode ser adequado se, eventualmente, o valor a ser devolvido seja grande demais para a empresa.

“Como essa é uma ação coletiva, vai ser um valor muito grande. A operadora não tem só o reajuste por sinistralidade para manter o equilíbrio, existem outros meios. E mesmo que não consiga, isso é um ônus da operadora”, diz a advogada. “Mas é melhor receber pouco ou nada?”

Em nota, a Amil informou que "é papel da ANS a defesa do interesse público na área da saúde suplementar" e que "a possibilidade de reajuste com base no risco (sinistralidade) é da essência de qualquer contrato de natureza securitária, como condição de manutenção do seu equilíbrio, equilíbrio que é garantido pela lei e pela Constituição."

O Ministério Público informou que ainda não tomou conhecimento da decisão.

Batalha jurídica

Tanto o MP-SP quanto a Amil devem recorrer, o que levará para Brasília uma batalha jurídica que interessa o mercado de saúde suplementar como um todo. O caso da Amil, além de envolver a maior empresa do setor, seria a primeira ação civil pública sobre o tema a chegar ao Superior Tribunal de Justiça (STJ). Num processo individual, o órgão considerou regular o aumento por sinistralidade.

Como nos planos de saúde coletivos o reajuste não é limitado pela ANS, são comuns os casos em que as operadoras aplicam aumentos elevados com base no critério da sinistralidade. Isso costuma ocorrer logo após o tratamento de algum funcionário, sobretudo em empresas pequenas.

Muitas vezes, os reajustes são tão elevados que acabam bloqueados pela Justiça. Levantamento feito pelo iG em 59 decisões sobre o tema em São Paulo mostrou que, em 40 delas, os magistrados do Tribunal de Justiça barraram os aumentos – um deles, de 747%. Os casos envolviam 14 operadoras – quatro delas estão entre as dez maiores do País

“Depois de falha de cobertura, [ reajuste elevado ] é uma das maiores demandas que a gente tem”, diz Joana Cruz.

Neste ano, a ANS mudou a regra para planos de saúde coletivos com até 30 vidas, para evitar que os reajustes sejam muito elevados. Uma pesquisa feita pelo Idec divulgada em julho, entretanto, identificou aumentos de até 43,25% entre esses planos.