A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) anunciou nesta quinta-feira (28) novas regras que
estabelecem a cobrança de coparticipação e de franquia em planos de
saúde. Segundo a resolução normativa nº 433, os pacientes deverão
pagar até 40% no caso de haver cobrança de coparticipação ou de
franquia em cima do valor de cada procedimento realizado. As novas
regras entrarão em vigor em 180 dias e valem somente para novos
contratos.
Veja as modalidades de
planos:
- Plano regular: o consumidor paga uma
mensalidade fixa, sem precisar arcar com cobranças extras.
- Com coparticipação: o consumidor paga uma
parte do procedimento à operadora, cujo percentual não pode
ultrapassar 40% do valor.
- Com franquia: o consumidor tem de arcar com
um valor de franquia além da mensalidade se precisar fazer exames
ou consultas que não estão previstos no contrato.
A norma estabelece ainda que o valor máximo a ser pago pela
coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à
própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12
mensalidades no ano (limite anual).
Por exemplo, se o beneficiário paga R$
100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode
ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar, no mês em
que houve a coparticipação, o máximo de R$ 200. No caso do limite
anual, o valor da coparticipação seria de R$ 1.200. É proibida a
utilização da coparticipação diferenciada por doença ou
patologia.
No entanto, esse limite poderá
ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que
prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas
de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação
passariam para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.
Caso seja ultrapassado o limite
estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a
ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança
de valores excedentes no ano seguinte.
No caso de atendimentos em
pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único –
não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O
valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não
poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade.
As novas regras também preveem isenção
de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250
procedimentos e eventos em saúde, entre eles consultas com médico
generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos
crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer
procedimento. Veja abaixo:
Procedimentos isentos de
cobrança de coparticipação e franquia (Foto:
Reprodução/ANS)
De acordo com a ANS, em 10 anos,
a fatia de participação no mercado de planos de saúde com
coparticipação e franquia subiu de 22% para 52%, ou seja, mais da
metade dos cerca de 48 milhões de beneficiários.
As regras referentes à
coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do
Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não previam claramente as
condições, os critérios e os limites para aplicação.
Outra novidade é a possibilidade
de as operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou
outras vantagens para quem mantiver bons hábitos de saúde. O
objetivo, segundo a nova norma, é incentivar a utilização
consciente dos procedimentos cobertos pelos planos. No entanto,
isso não pode inibir a utilização dos serviços de saúde.
A expectativa é de que a medida
incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de
promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas
operadoras.
Nos planos de saúde com
franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais
barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos
básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou
cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia
que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia,
o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.
De acordo com as novas normas,
haverá duas modalidades de franquias:
- Franquia dedutível acumulada, na qual a operadora não se
responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais
acumuladas, no período de 12 meses, contados da assinatura ou do
aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no
contrato como franquia.
- Franquia limitada por acesso, na qual a operadora não se
responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o
valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a
rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que
haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de
saúde fora da rede da operadora.
O
reajuste dos valores da franquia não poderá ser aplicado em
periodicidade inferior a 12 meses.
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