A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou nesta quinta-feira (28) novas regras que estabelecem a cobrança de coparticipação e de franquia em planos de saúde. Segundo a resolução normativa nº 433, os pacientes deverão pagar até 40% no caso de haver cobrança de coparticipação ou de franquia em cima do valor de cada procedimento realizado. As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e valem somente para novos contratos.
Veja as modalidades de planos:
- Plano regular: o consumidor paga uma mensalidade fixa, sem precisar arcar com cobranças extras.
- Com coparticipação: o consumidor paga uma parte do procedimento à operadora, cujo percentual não pode ultrapassar 40% do valor.
- Com franquia: o consumidor tem de arcar com um valor de franquia além da mensalidade se precisar fazer exames ou consultas que não estão previstos no contrato.
A norma estabelece ainda que o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).
Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar, no mês em que houve a coparticipação, o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação seria de R$ 1.200. É proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia.
No entanto, esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação passariam para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.
Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.
No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade.
As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento. Veja abaixo:
Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS)
De acordo com a ANS, em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52%, ou seja, mais da metade dos cerca de 48 milhões de beneficiários.
As regras referentes à coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não previam claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação.
Outra novidade é a possibilidade de as operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens para quem mantiver bons hábitos de saúde. O objetivo, segundo a nova norma, é incentivar a utilização consciente dos procedimentos cobertos pelos planos. No entanto, isso não pode inibir a utilização dos serviços de saúde.
A expectativa é de que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.
Nos planos de saúde com franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.
De acordo com as novas normas, haverá duas modalidades de franquias:
- Franquia dedutível acumulada, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia.
- Franquia limitada por acesso, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de saúde fora da rede da operadora.
O reajuste dos valores da franquia não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.
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