ASulAmérica intensificou, nos últimos dois anos,
o combate a fraudes na saúde suplementar, identificando R$ 237
milhões em sinistros irregulares, em 2025, e evitando mais de R$
450 milhões em pagamentos indevidos por meio de decisões judiciais.
No período, a companhia também protocolou mais de 850
notícias-crime e moveu cerca de 500 ações judiciais, além de
excluir aproximadamente 6 mil beneficiários, descredenciar cerca de
70 prestadores e notificar mais de 40 corretoras.
As fraudes na saúde suplementar se
manifestam em diferentes etapas da jornada assistencial e do
faturamento, podendo envolver tanto prestadores quanto
beneficiários. Entre as práticas mais recorrentes estão fraudes em
reembolso, com solicitação de valores por procedimentos não
realizados, uso de documentos falsificados ou cobrança acima do
valor real. Também são frequentes o superfaturamento de contas
médicas, com inclusão de itens desnecessários, procedimentos como
os estéticos não cobertos pelo plano camuflado de consulta, e os
chamados procedimentos fantasmas, quando atendimentos são cobrados
sem terem sido realizados, bem como fraudes no serviço de home
care.
Outras irregularidades incluem
o upcoding, quando procedimentos são classificados
como mais complexos do que realmente são, e o fracionamento
indevido de atendimentos, que eleva artificialmente os custos. No
campo assistencial, há ainda a indicação de exames, internações ou
tratamentos sem necessidade clínica. Entre beneficiários,
destacam-se o uso indevido do plano, a inclusão de dependentes
irregulares e casos de conluio com prestadores para simular
atendimentos ou inflar valores.
Caso
concreto: falsa psicóloga em São Paulo
Um exemplo recente da atuação da
companhia envolve a identificação de uma falsa psicóloga que atuava
em São Paulo. A SulAmérica detectou, por meio de auditoria interna,
a atuação de Renata de Moraes Busch, que
utilizava indevidamente o registro profissional (CRP) de outra
psicóloga com o mesmo nome para emitir recibos de atendimentos.
A irregularidade foi identificada a
partir de inconsistências em pedidos de reembolso. Após apuração, a
operadora verificou que os beneficiários atendidos também foram
vítimas da fraude, sem conhecimento da prática ilegal.
Foram registradas mais de 500
sessões de psicoterapia envolvendo cerca de 20 beneficiários.
Diante da gravidade do caso, a companhia ingressou com ação
judicial e obteve sentença favorável, que determina a interrupção
imediata dos atendimentos a beneficiários da SulAmérica e proíbe a
emissão de recibos ou notas fiscais por serviços de psicologia.
A decisão também autoriza a
negativa de reembolsos vinculados à profissional. Paralelamente,
foi apresentada notícia-crime, resultando na abertura de inquérito
policial conduzido pelo 78º Distrito Policial de São Paulo.
Combate
às fraudes no Brasil
A SulAmérica reforça que mantém
políticas rigorosas de detecção e combate a fraudes e colabora
ativamente com as autoridades para responsabilização dos
envolvidos. A Companhia trata, com a máxima seriedade, qualquer
indício de fraude e atua de forma proativa para coibir práticas que
comprometem a integridade do sistema de saúde suplementar. Com o
apoio de tecnologias avançadas, como inteligência artificial e
análises automatizadas, além de uma equipe dedicada de auditoria de
prevenção e combate à fraude, a companhia monitora constantemente
indícios de irregularidade.
A operadora informa que está
comprometida em combater qualquer forma de fraude com rigor e
transparência. Todos os esforços são direcionados à preservação da
saúde e do bem-estar de seus beneficiários, de que sejam sempre
atendidos por profissionais competentes e qualificados, assim como
a sustentabilidade de todo o sistema de saúde.
