A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) esclarece que beneficiários de planos de
saúde não podem ter procedimentos ou pedidos de reembolso negados
pelas operadoras de planos de saúde sob a alegação de “ausência de
código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)”.
Quando o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da Agência ou no contrato do consumidor com o
plano de saúde, a cobertura deve ser garantida pela operadora,
assim como devem ser observadas as regras para a efetivação do
reembolso ao beneficiário.
Como
tirar dúvidas nos canais de atendimento ao beneficiário
A Agência orienta os usuários que
estiverem enfrentando dificuldades para que procurem, inicialmente,
sua operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a
questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos
seguintes Canais :
• Atendimento telefônico gratuito – Disque ANS (0800 701 9656, de
2ª a 6ª feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
• Atendimento eletrônico por meio de formulário no portal da ANS ;
• Atendimento telefônico gratuito para deficientes auditivos: 0800
021 2105; e
• Atendimento presencial nos Núcleos da
ANS . Clique aqui e
faça o agendamento online.
A TUSS é uma tabela padrão de
codificação, utilizada para padronizar a troca de informações entre
operadoras e prestadores de serviços de saúde, facilitando o
registro e o processamento dos atendimentos. No entanto, trata-se
de um instrumento administrativo, que não define, por si só, o
direito à cobertura assistencial. Dessa forma, a eventual ausência
de codificação não pode ser utilizada como justificativa para a
negativa de cobertura.
A ANS reforça que a análise de cobertura deve considerar
prioritariamente as regras do Rol e as condições estabelecidas no
contrato do plano, e não apenas a existência de código específico
na TUSS.
Caso a operadora ou o prestador de serviços de saúde negue ou adie
o atendimento, o fornecimento do item solicitado ou o reembolso ao
beneficiário, sob a alegação de ausência de código na TUSS ou em
tabela própria, a orientação da Agência é que o beneficiário
procure inicialmente a operadora para esclarecimentos.
Se a situação não for resolvida, o beneficiário deve registrar
reclamação nos canais de atendimento da ANS, que avaliará o caso e
adotará as providências cabíveis. A medida visa garantir segurança
ao beneficiário e evitar que questões administrativas prejudiquem o
acesso aos procedimentos previstos na cobertura contratada ou o
direito ao reembolso.
